AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA

Dr. Vitalie Lisnic

Descrieți problema dumneavoastră dermatologică *

De cât timp aveți problema? Ce tratamente ați urmat anterior? Aveți membri ai familiei cu probleme asemănătoare? Aveți alte afecțiuni diagnosticate sau alergii cunoscute?

Documente medicale

Fotografii cu zona afectată, analize sau documente medicale anterioare, dacă aveți. Apăsați „Alege fișier” pentru primul document — după ce îl alegeți, apare automat un loc pentru următorul.

Document 1:

E-mail *

Aici primiți rețeta și documentele — verificați că e scris corect.

CNP * Nu am CNP / nu îl știu acum

Pașaport / alt act de identitate *

Seria și numărul, așa cum apar pe act.

Gen *

Data nașterii *

Telefon mobil *

Aici primești prin SMS linkul securizat către documentele tale.

Date reprezentant legal

Pacientul este minor. Consultația la distanță se face cu acordul părintelui sau al reprezentantului legal, deci aceste date sunt obligatorii.

Nume complet

Relație cu pacientul

Contact (telefon sau email)

Am citit și sunt de acord cu consimțământul informat pentru consultația la distanță. * Sunt de acord ca dermalisnic.ro să stocheze și să prelucreze datele mele cu caracter personal, inclusiv date privind sănătatea, conform politicii de confidențialitate. * Am citit și accept termenii și condițiile și politica de anulare. * Solicit ca serviciul să înceapă imediat după plată și înțeleg că, odată realizată consultația, îmi pierd dreptul de retragere în 14 zile (OUG 34/2014, art. 16 lit. a). * Sunt de acord să primesc și alte comunicări de la dermalisnic.ro. (opțional)

AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA

Formular pentru consultație online

Date reprezentant legal

Programare consultație video

Date reprezentant legal